NEUROMODULAÇÃO
SACRAL
A neuromodulação sacral vem sendo usada para o tratamento de disfunções da micção desde o final da década de 1960.
Nos Estados Unidos da América foi aprovada pelo FDA (Food Drug Administration) em 1997 para o tratamento dos quadros refratários de urgência e aumento da frequência miccional (bexiga hiperativa). No Brasil, a neuromodulação foi incorporada pela ANS (Agência Nacional de Saúde) no final de 2013 passando a vigorar em 2014.
O mecanismo de ação da estimulação dos nervos sacrais não é totalmente conhecido. Estudos demonstram que a estimulação das raízes sacrais induz reflexos vesicais excitatórios e inibitórios, dependendo da intensidade e frequência da estimulação. Estes estímulos são enviados ao sistema nervoso central que restabelece a função vesical normal.
Estudos mostram que a neuromodulação sacral é efetiva especialmente no tratamento de casos refratários de bexiga hiperativa e retenção urinária não obstrutiva, obstrução infravesical funcional (Síndrome de Fowler), e síndrome da dor pélvica/cistite intersticial. Também tem sido indicada para tratamento de incontinência fecal, constipação intestinal, disfunção miccional em crianças e mais recentemente estudos tem demonstrado bons resultados em pacientes com bexiga neurogênica. Mas sem dúvida, as melhores indicações são para tratamento de bexiga hiperativa refratária e obstrução infravesical funcional na mulher.
A implantação do estimulador elétrico é realizada em duas fases. Na primeira fase um eletrodo percutâneo é colocado através de punção no forame sacral S3 e conectado a um eletroestimulador externo. O período de teste se estende entre 4 e 14 dias, após o qual o paciente é considerado candidato ao implante definitivo (figura 1) caso apresente melhora dos sintomas maior ou igual a 50%. O procedimento geralmente é feito sob anestesia local e sedação, guiado por fluoroscopia. A taxa global de resposta é de cerca de 55%. O eletrodo definitivo tem dentes para ancoragem que reduz o risco de migração.
Estudo recente comparando agentes antimuscarínicos com neuromodulação sacral (NMS) no tratamento de bexiga hiperativa mostrou que a taxa de sucesso foi de 76% para NMS e 49% para agentes antimuscarínicos. A qualidade de vida também foi superior no grupo de NMS (86% versus 44%) em relação aos antimuscarínicos.
Bons resultados são vistos no tratamento da Síndrome de Fowler que foi descrita em 1988, caracterizada por uma falência primária de relaxamento do esfíncter estriado externo levando a um comportamento vesical retencionista. A NMS parece ser a única intervenção terapêutica que pode restabelecer a micção com taxa de sucesso de 68% e de eliminação do cateterismo vesical em mais da metade dos pacientes.
No tratamento da síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial, a NMS proporciona uma redução significativa da dor, da frequência urinária e aumento do volume miccional. A taxa global de complicações é de 11 a 20% sendo que em 3 a 11% dos casos há necessidade de retirar os eletrodos, principalmente em função de dor e infecção.
Sem dúvida é uma boa opção de tratamento em que os resultados estão condicionados a seleção adequada dos pacientes aliada a uma eficiente técnica cirúrgica e seguimento adequado.
